Ахалазия кардии

Ахалазия кардии

Ахалазия кардии

Ахалазиякардии – это нарушение моторики пищевода,характеризующееся ослаблениемперистальтики и неполным расслаблениемнижнего пищеводного (кардиального)сфинктера при глотании, в результатечего происходит задержка пищи в пищеводе.Является третьей причиной дисфагиипосле рака пищевода и послеожоговыхстриктур пищевода. Большинство пациентовс ахалазией кардии – люди в возрасте30-50 лет.

Этиология и патогенез

Причиныахалазии кардии в 95% случаев неизвестны(идиопатическая ахалазия). Считается,что основная причина развития ахалазии– это поражение парасимпатическойнервной системы.

Такое поражениевегетативной нервной системы можетбыть связано с ее врожденными особенностямиили возникнуть на фоне инфекции в стенкепищевода. На более поздних стадияхахалазии кардии развивается поражениеи симпатической нервной системы.

Семейнаяахалазия составляет 2–5%случаев и передается преимущественногоризонтально, наследуясь поаутосомно-рецессивному типу. Первыесимптомы появляются до 4-летнего возраста.

К сопутствующим аномалиям относятсяневосприимчивость к действиюадренокорткотропного гормона, алакримия(отсутсвие слез), микроцефалия, нейрогеннаяглухота. Иногда отмечается сочетаниеахалазии кардии с дегенеративнымизаболеваниями нервной системы – болезньюПаркинсона и наследственной мозжечковойатаксией.

Врезультате расстройства иннервациипищевода нарушается его моторика, в томчисле рефлекторный акт раскрытиякардиального сфинктера при глотании иперистальтика (червеобразные движения,способствующие прохождению пищи).Нарушается тонус мышц пищевода ираскрытие кардиального сфинктерапроисходит только под давлением пищи,скопившейся в пищеводе.

Постояннаязадержка пищи в пищеводе при ахалазиикардии приводит к его расширению (иногдадо 8 см в диаметре и более).

В стенкепищевода наблюдается сначала разрастаниепучков мышечных волокон а затем замещениеих соединительной ткани.

На позднихстадиях ахалазии кардии пищеводудлиняется и приобретает S-образнуюформу, пища застаивается до несколькихсуток. Со временем в стенке пищеводаполностью исчезают нервные сплетения.

Классификацияпо стадиям

Измененияв пищеводе при ахалазии кардии развиваютсяпостепенно, этот процесс делят на четырестадии:

-I  стадия (ранняя) – функциональный(обратимый) временный спазм  кардиибез расширения пищевода;

-II  стадия – стабильного расширенияпищевода и усиленной моторики стенок;

-III стадия – рубцовых изменений кардии(стеноза) с выраженным постояннымрасширением пищевода и функциональнымирасстройствами его тонуса и перистальтики;

-IV стадия – осложнений с органическими(необратимыми) поражениями конечногоотдела пищевода, его воспалением (эзофагитом) и воспалением окружающихпищевод тканей (периэзофагитом).

Первыедве стадии обычно продолжаются несколькомесяцев, третья стадия длится 10–15лет, четвертая –  десятилетиями.

Клиническая картина

Клиникаахалазии кардии характеризуется триадойсимптомов – дисфагией,регургитацией и болями.

Дисфагия– самый характерный симптом, присутствующийу всех больных с ахалазией кардии.Регургитация остатков пищи без примесижелчи и кислого желудочного сокавследствие застоя содержимого в пищеводе– второй по частоте симптом заболевания.Нередко пациенты просыпаются ночью откашля или удушья, вызванных регургитацией.

Болив грудной клетке и изжога встречаютсяу 40% больных с ахалазией кардии.

Болиобычно загрудинные, имеют сдавливающий,сжимающий характер, иррадиируют в шею,нижнюю челюсть, спину, что требуетпроведения дифференциальной диагностикисо стенокардией.

При наличии изжогиможет быть ошибочно поставлен диагнозГЭРБ. Следует учитывать, что изжога,обусловленная ахалазией, не возникаетпосле еды и не уменьшается при приемеантацидов.

Убольшинства больных ахалазией кардиидисфагия возникает при приеме кактвердой, так и жидкой пищи. Однако чащев начале заболевания дисфагия наблюдаетсяпри приеме твердой пищи, а на болеепоздних стадиях присоединяется дисфагияпри приеме жидкости.

Снижениевеса тела наблюдается у 85% больных иотражает тяжесть заболевания.Прогрессирующая дисфагия и похуданиеможет имитировать клинические проявлениярака пищевода. Увеличение веса телапосле лечения характеризует улучшениеопорожнения пищевода.

Ванамнезе у больных с ахалазией пищеводаможно отметить прогрессивное увеличениевремени, затрачиваемого на прием пищи,обильное запивание пищи жидкостью.Некоторые больные для улучшенияопорожнения пищевода выполняют пробуВальсальвы (натуживание) в положениистоя с отведенной кзади головой.

Осложнения:безоары пищевода – каменистой плотностиокруглые образования из застоявшейсяпищи; дивертикулы дистального отделапищевода; инородные тела пищевода;плоскоклеточная аденокарцинома пищевода;варикозное расширение вен пищевода;пищеводно-перикардиальный свищ; объемныеобразования шеи (выпячивания в областишеи); пневмоперикард; аспирационнаяпневмония; пищевод Барретта, развившийсяпосле миотомии; стридор (затруднениедыхания – свистящий шум при дыхании,чаще при вдохе), связанный с обструкциейверхних дыхательных путей; отслаиваниеподслизистого слоя пищевода; гнойныйперикардит; пищеводное кровотечение.Рак пищевода при ахалазии встречаетсяв 33 раза выше, чем в группе пациентовбез ахалазии.

Диагностика

Дифференциальнаядиагностика и верификация диагноза убольных с характерными симптомамизаболевания проводится при помощирентгенологического, эндоскопическогоисследования пищевода (с проведениемпри необходимости биопсии) и пищеводнойманометрии.

Обзорнаярентгенография органов грудной клеткиможет выявить наличие уровня жидкостив средостении (застой пищевых масс впищеводе), а также расширение средостенияи отсутствие газового пузыря в желудке.

Рентгеноконтрастнаяэзофагография является методом выбораранней диагностики у больных с дисфагиейи предполагаемой ахалазией кардии.Выявляется расширенный извитой пищевод,постепенно суживающийся к дистальномуконцу. При длительном течении заболеванияхарактерна рентгенологическая картина,напоминающая птичий клюв.

ЭГДСпоказана большинству пациентов сахалазией, а особенно – входящим вгруппу риска по развитию рака пищевода(возраст старше 50 лет, употреблениеалкоголя и курение в анамнезе), пациентамс симптомами ГЭРБ и тем, кому планируетсяпневматическая дилатация пищевода.Наиболее частой эндоскопической картинойв пищеводе является гиперемия слизистойи эрозии дистального отдела. Припроведении ЭГДС берется биопсия изподозрительных на малигнизацию участковслизистой.

Манометрияпищевода подтверждает ахалазию идифференцирует ее от других нарушениймоторики пищевода.

К признакам ахалазииотносятся: гипертонус нижнего пищеводного(кардиального) сфинктера, его неполноерасслабление и отсутствие перистальтикипищевода (наблюдается неперестальтическое,спонтанное сокращение пищевода).

Данныеизменения также могут наблюдаться приизолированном гипертонусе кардиальногосфинктера, эзофагоспазме, склеродермии.

Лечение

Лечениеахалазии кардии заключается в улучшениипроходимости кардиального сфинктера.Это достигается консервативными хирургическим способами. Консервативноелечение начинается с диеты (механически,химически и термически щадящая пища),отказа от курения и приема алкоголя.Питание должно быть частым (до 5–6раз в сутки), малыми порциями. Особенноважно обеспечить больному психическийкомфорт.

Медикаментознаятерапия (нифедипин и изосорбида динитрат)носит вспомогательный характер (какподготовка к более радикальнымвмешательствам) и самостоятельно влечении не применяется. В последнеевремя для лечения ахалазии сталииспользовать ведение ботулиническоготоксина в кардиальный сфинктер.

Кхирургическим способам лечения относятсядилатация кардии и операции на кардиальномсфинктере.

Дилатациякардии – это насильственное бескровноерасширение кардии растяжением илиразрывом циркулярной мускулатурыметаллическим, ртутным, гидростатическимии другими дилятаторами илипневмобаллоном. Применяется у больныхс 1–2стадиями заболевания.

Дилатация кардиипод местной анестезией или под наркозомобычно занимает 3–10минут, эффективность метода колеблетсяв пределах 60–80%.Осложнения: перфорация пищевода (до4%), кровотечения, медиастинит.

Частотребуется проведение повторныхвмешательств из-за возрастания дисфагииу 7–38%больных (в зависимости от диаметраприменявшегося дилататора – от 4 до 3см).

Операциипри ахалазии кардии показаны принеэффективности дилатации кардии, какправило, у больных с 3–4стадиями заболевания. Наиболеераспространенные операции:

-модифицированная миотомия по Геллеру– одиночный переднее-боковой продольныйразрез мышц кардиального сфинктера(эффективность – 80%);

– операция Гейровского(эзофагофундоанастомоз);

– лапароскопическаяэзофагомиотомия (эффективность – 80%);

-демускуляризация суженного отделапищевода с селективной проксимальнойваготомией и формированием инвагинационногоклапана из собственных тканейабдоминального отдела пищевода и кардиижелудка (разработана Жерловым Г.К. исоавт., 2007).

Всембольным с ахалазией кардии необходимоне реже 2 раз в год проводитьклинико-рентгенологические обследования.Важно, особенно на 1–2 стадиях,изучать и корригировать трудовуюдеятельность и образ жизни больного,а на 3–4стадиях болезни решать вопрос о стойкойутрате трудоспособности и определенииинвалидности.

Источник: https://StudFiles.net/preview/5767222/page:8/

Ахалазия кардии пищевода — признаки, диагностика и лечение

Ахалазия кардии
Ахалазия кардии — это заболевание пищевода, обусловленное отсутствием рефлекторного раскрытия кардии при глотании и сопровождающееся нарушением перистальтики и снижением тонуса грудного отдела пищевода.

Сведения о его распространенности весьма противоречивы, поскольку основаны на данных обращаемости. На долю ахалазии кардии приходится от 3,1 до 20 % всех поражений пищевода.

0,51 — 1 случай заболевания регистрируется примерно на 100 000 населения.

Наиболее часто ахалазия кардии встречается в возрасте 41 -50 лет (22,4 %). Наименьший процент заболеваемости (3,9) приходится на период между 14 и 20 годами жизни. Женщины страдают ахалазией кардии несколько чаще, чем мужчины (55,2 и 44,8 % соответственно).

Что это такое?

Ахалазия кардии (кардиоспазм) — это хроническое нервно-мышечное заболевание пищевода, обусловленное изменениями его тонуса и перистальтики, отсутствием необходимого расслабления нижнего пищеводного сфинктера в процессе акта глотания. 

Причины возникновения

Существует огромное количество теорий, пытающихся установить предпосылки для развития болезни.

  1. Одни ученые связывают патологию с дефектом нервных сплетений пищевода, вторичными повреждениями нервных волокон, инфекционными болезнями, недостатком в организме витамина В.
  2. Есть и теория, по которой развитие недуга связано с нарушением центральной регуляции функций пищевода. В этом случае болезнь рассматривается в качестве нервно-психической травмы, которая привела к расстройству корковой нейродинамики и другим патологичным сдвигам.
  3. Считается, что в самом начале процесс имеет обратимый характер, но со временем перерастает в хроническую болезнь.

Существует еще одно мнение, по которому развитие болезни связано с хроническими воспалительными болезнями, которые затрагивают легкие, прикорневые лимфатические узлы, неврит блуждающего нерва.

Классификация

Принимая во внимание морфологические признаки и клиническую картину, различают следующие стадии развития данного патологического процесса:

Первая стадияпищевод не расширяется, нарушение в прохождении пищи носит периодический характер;
Вторая стадияумеренное расширение пищевода, появляется дисфагия и стабильный тонус кардиального сфинктера;
Третья стадияпищевод расширен минимум в два раза, что обусловлено рубцовыми изменениями и значительным сужением пищевода
Четвёртая стадиявоспаление близлежащих тканей и деформирование пищевода.

Следует отметить, что данные стадии патологического процесса могут развиваться как в течение месяца, так и нескольких лет. Все зависит от анамнеза и общего состояния здоровья пациента.

Лечение консервативными методами возможно только до третьей стадии — пока не начались рубцовые изменения. Начиная с третьей стадии лечение только хирургическое с медикаментозной терапией и диетой.

Симптомы ахалазии пищевода

Для ахалазии кардии характерны следующие симптомы:

  • дисфагия,
  • регургитация,
  • боль в грудной клетке,
  • похудание.

Нарушение глотания пищи (дисфагия) возникает в результате замедления эвакуации пищи в желудок. При кардиоспазме этот симптом имеет характерные особенности:

  • прохождение пищи нарушается не сразу, а спустя 3-4 сек после начала проглатывания;
  • субъективно ощущение непроходимости возникает не в шее или горле, а в области груди;
  • парадоксальность дисфагии – жидкая пища проходит в желудок хуже, нежели твердая и плотная.

В результате нарушения акта глотания пищевые массы могут попадать в трахею, бронхи или носоглотку. Это вызывает осиплость голоса, хрипоту и першение в горле.

Боли в грудной клетке носят распирающий или спастический характер. Они обусловлены растяжением стенок пищевода, давлением на окружающие органы и нерегулярными бурными сокращениями мышечного слоя.

Из-за боли больные испытывают страх перед приемом пищи, поэтому постепенно теряют в весе.

Похудание также связано с недостаточным поступлением питательных веществ через спазмированный пищеводный сфинктер.

Другой признак ахалазии кардии – регургитация – представляет собой пассивное (непроизвольное) вытекание слизи или непереваренной пищи через рот. Регургитация может происходить после употребления большого количества пищи, при наклоне туловища и в положении лежа, во сне.

Данный недуг протекает волнообразно: периоды обострения и сильных болей могут сменяться временем, когда самочувствие удовлетворительно. 

Осложнения

К главным осложнениям относится появление сильного сужения рубцов отдела кардии. В редких случаях слизистая оболочка злокачественно перерождается. Происходит аспирация пневмонии. Это связано с попадания кусочков еды в дыхательные пути человека.

Дополняется все это воспалительными процессами и истощением организма. Последнее связано с минимальным поступлением питательных веществ в организм. Из-за нарушений в работе органов возможно появление спаек и язв.

Диагностика

Наиболее распространенными методами диагностирования заболевания считаются следующие:

  • диагностика при помощи рентген аппарата грудного отдела;
  • использование контрастной рентгенографии;
  • осмотр пищевода с использованием эзофагоскопа;
  • манометрия пищевода (данное исследование незаменимо в постановке точного диагноза). Помогает установить способность пищевода к сокращениям.

Однако данное заболевание значительно осложняет диагностику, так как такая симптоматика может быть характерна и для рака пищевода, и других образований в нем. Поэтому, при обнаружении каких-либо дефектов в ЖКТ, необходимо проводить биопсию.

Лечение ахалазии кардии

Терапия заболевания включает в себя медикаментозную терапию и хирургическое лечение.

На ранних стадиях болезни предпочтительно проведение малоинвазивных вмешательств в сочетании с консервативной терапией для предотвращения развития осложнений и рубцового перерождения нижнего пищеводного сфинктера. На поздних стадиях показано хирургическое лечение в сочетании с приемом лекарственных препаратов.

При медикаментозном лечении ахалазии кардии назначаются следующие группы препаратов:

  1. Нитраты – аналоги нитроглицерина. Оказывают выраженный расслабляющий эффект на мускулатуру нижнего пищеводного сфинктера, и кроме этого, способствуют нормализации моторики пищевода. Из данной группы чаще назначаются нитросорбид — пролонгированная форма нитроглицерина. Возможно появление побочных эффектов, таких, как сильная головная боль, головокружение и снижение уровня артериального давления.
  2. Антагонисты кальция – верапамил и нифедипин (коринфар). Обладают сходными эффектами с нитроглицерином.
  3. Прокинетики – мотилиум, ганатон и др. Способствуют нормальной моторике пищевода и других отделов желудочно-кишечного тракта, обеспечивая продвижение пищевого комка в желудок.
  4. Спазмолитики – дротаверин (но-шпа), папаверин, платифиллин и др. Эффективно воздействуют на гладкомышечные волокна кардии, устраняя спазм нижнего пищеводного сфинктера.
  5. Седативная терапия применяется для нормализации эмоционального фона пациентов. Применяются как травяные (зверобой, шалфей, пустырник, валериана), так и лекарственные препараты.

Пневмокардиодилатация относится к малоинвазивным методам лечения и состоит из курса процедур с интервалом раз в 4-5 дней. Дилатация проводится путем введения баллона определенного диаметра (30 мм и более) в просвет кардии под рентгеновским контролем или без него.

Перед процедурой показано проведение премедикации – внутривенного введения растворов атропина и димедрола для уменьшения болевых ощущений и рвотных позывов. Суть метода состоит в получении расширения кардии посредством растяжения или надрыва мышечных волокон в зоне сужения.

Уже после первой процедуры значительная часть пациентов отмечает устранение неприятных симптомов ахалазии кардии.

Хирургическое лечение проводится на поздних стадиях болезни, а также в случаях, когда применение кардиодилатации не увенчалось успехом. Суть операции заключается в рассечении мышечного слоя кардиального отдела с последующим ушиванием в другом направлении и прикрытием ушитой части стенкой желудка. 

Операция

Стойкий результат лечения ахалазии кардии достигается после хирургического вмешательства — эзофагокардиомиотомии – рассечения кардии с последующей пластикой (фундопликацией).

Операция показана при сочетании ахалазии кардии с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулами пищевода, раком кардиальной части желудка, безуспешности инструментальной дилатации пищевода, его разрывах.

Если ахалазия кардии сочетается с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, дополнительно показана селективная проксимальная ваготомия. При наличии тяжелого пептического эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита и выраженной атонии пищевода производится проксимальная резекция желудка и абдоминальной части пищевода с наложением инвагинационного эзофагогастроанастомоза и пилоропластика.

Прогноз

Течение ахалазии кардии медленно прогрессирующее. Несвоевременное лечение патологии чревато кровотечением, прободением стенки пищевода, развитием медиастинита, общим истощением. Ахалазия кардии повышает риск развития рака пищевода.

После проведения пневмокардиодилатации не исключен рецидив ахалазии кардии через 6-12 месяцев. Наилучшие прогностические результаты связаны с отсутствием необратимых изменений моторики пищевода и ранним проведением оперативного лечения. Пациентам с ахалазией кардии показано диспансерное наблюдение гастроэнтеролога с выполнением необходимых диагностических процедур.

Источник: https://medsimptom.org/ahalaziya-kardii/

Причины

Выдвинуто множество этиологических теорий происхождения ахалазии кардии, которые связывают развитие патологии с врожденным дефектом нервных сплетений пищевода, вторичным повреждением нервных волокон при туберкулезном бронхоадените, инфекционных или вирусных заболеваниях; дефицитом витамина В и т. д.

Распространена концепция нарушений центральной регуляции функций пищевода, рассматривающая ахалазию кардии как следствие нервно-психических травм, ведущих к расстройству корковой нейродинамики, иннервации пищевода, дискоординации в работе кардиального сфинктера.

Однако до конца факторы, способствующие развитию заболевания, остаются невыясненными.

Ведущая роль в патогенезе ахалазии кардии отводится поражению отделов парасимпатической нервной системы, регулирующей моторику пищевода и желудка (в частности ауэрбаховского сплетения).

Вторичная (симптоматическая) ахалазия кардии может быть вызвана инфильтрацией сплетения злокачественной опухолью (аденокарциномой желудка, гепатоцеллюлярным раком, лимфогранулематозом, раком легкого и др.).

В ряде случаев ауэрбаховское сплетение может поражаться при миастении, гипотиреозе, полиомиозите, системной красной волчанке.

Фактическая денервация верхних отделов ЖКТ вызывает снижение перистальтики и тонуса пищевода, невозможность физиологического расслабления кардиального отверстия во время акта глотания, мышечную атонию.

При таких нарушениях пища поступает в желудок только благодаря механическому раскрытию кардиального отверстия, происходящего под гидростатическим давлением жидких пищевых масс, скопившихся в пищеводе.

Длительный застой пищевого комка приводит к расширению пищевода – мегаэзофагусу.

Морфологические изменения в стенке пищевода зависят от длительности существования ахалазии кардии.

В стадии клинических проявлений отмечается сужение кардии и расширение просвета пищевода, его удлинение и S-образная деформация, огрубление слизистой оболочки и сглаживание складчатости пищевода.

Микроскопические изменения при ахалазии кардии представлены гипертрофией гладкомышечных волокон, разрастанием в пищеводной стенке соединительной ткани, выраженными изменениями в межмышечных нервных сплетениях.

Осложнения

Нарушение прохождения пищи и постоянные срыгивания при ахалазии кардии приводят к похуданию, потере трудоспособности, снижению социальной активности.

На фоне характерной симптоматики у пациентов развиваются неврозоподобные и аффективные состояния. Нередко больные длительно и безуспешно лечатся у невролога по поводу данных расстройств.

Между тем, неврогенные нарушения практически всегда регрессируют после излечения ахалазии кардии.

Прогноз и профилактика

Течение ахалазии кардии медленно прогрессирующее. Несвоевременное лечение патологии чревато кровотечением, прободением стенки пищевода, развитием медиастинита, общим истощением. Ахалазия кардии повышает риск развития рака пищевода.

После проведения пневмокардиодилатации не исключен рецидив через 6-12 месяцев. Наилучшие прогностические результаты связаны с отсутствием необратимых изменений моторики пищевода и ранним проведением оперативного лечения.

Пациентам с ахалазией кардии показано диспансерное наблюдение врача-гастроэнтеролога с выполнением необходимых диагностических процедур.

Источник: https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/achalasia-cardia

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.